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旧氏名（フリガナ）
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男性
女性
生年月日
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大正
昭和
平成
年
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日
期／組／卒業年度／会員番号
期 ／
組 ／
年度卒
会員番号：
※ 会員番号は同窓会からの郵便物に記載されている6桁の数字です。
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郵便番号
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住所
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市区町村／番地／（アパート・マンション名・建物名／部屋番号）
※アパート・マンション、または店舗兼住居にお住まいの方は、必ずアパート名・マンション名・建物名および部屋番号をご記入お願いいたいします。
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同窓新報等書類の送付
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可
不可
※同窓会、OB・OG会開催時に主催者から問い合わせの申し出があった場合、主催者の本人確認をした上で、ご住所・電話番号の開示をする場合です。
備考
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（メールを受け取るには上記の「E-mailアドレス」への記入が必要です）
